案例回放

  投保人张某因为突发性心脏主动脉夹层分离而住院抢救，并取得上海市劳动能力鉴定中心签发的“完全丧失劳动能力”的鉴定结论书
  保险公司决定先豁免张某两年的保险费，两年后再对张某的身体状况进行重新评估，决定是否继续豁免保费

  1999年9月6日，客户张某参加了上海市A人寿保险公司的“灿烂人生”终身寿险，其中包括附加豁免缴付保险费利益保障条款。2002年3月25日，张某因为突发性严重性疾病———心脏主动脉夹层分离而住院抢救；同年6月17日，张某取得上海市劳动能力鉴定中心签发的“完全丧失劳动能力”的鉴定结论书。
  根据保险合同中载明的保险费豁免条款的有关规定，张某于9月26日向该保险公司提出保险费豁免的申请。保险公司经研究决定，先豁免张某二年的保险费，二年后还要再对张某的身体状况进行重新评估，并根据评估结论决定是否继续豁免张某的保险费缴费义务。
  引发申诉
  张某认为，A保险公司的这种做法有悖于保险合同的约定：
  第一，免保障条款第四条保险范围的规定，本人在保险合同有效期内，因疾病导致“完全丧失工作能力”，属于豁免保障条款的保险责任范围，保险公司应根据附加条款的第五条———利益给付条款的规定一次性豁免本人未来应缴付的全部保险费。
  第二，根据豁免保障条款第五条利益给付条款的规定，本人遭受“完全丧失工作能力”，经保险公司指定的医院或医生证明属实，确在本利益给付条款承保责任范围以内，保险公司应按照合同约定豁免主契约、相关的附加契约包括本附约应缴的保险费，直到缴费期满日。而如今保险公司却违反合同约定，单方面更改保险条款，仅豁免本人二年的保险费，是不合理的。
  据此，张某向有关监管部门提出申诉，希望他们督促A保险公司信守合同诺言，按照合同条款尽快给张某办理保费豁免手续。
  需再次评估
  在调解中，承保的A保险公司表示，根据豁免保障条款第五条“利益给付条款”的规定，在本附约有效期内，如被保险人遭受“完全丧失工作能力”，经“本公司”指定的医院或医生证明属实，确在本利益给付条款承保责任范围以内，“本公司”应按照合同约定豁免主契约、相关的附加契约包括本附约应缴的保险费；直到缴费期满日，或被保险人年满65岁，或被保险人可以从事任何工作以获得任何报酬之时。
  A保险公司认为，被保险人张某因病手术后经劳动能力鉴定中心鉴定，属“完全丧失劳动能力”，因此理赔部决定同意张某的豁免申请，同时鉴于上述条款的有关规定，由于无法预测张某何时可以开始工作，因此公司决定先暂时豁免其二年的保险费，若二年以后仍无法从事任何工作，公司将会继续提供豁免利益，直至被保险人可以从事任何工作以获得任何报酬。

  案例点评

  当完全丧失工作能力的被保险人在缴费期满日前，身体状况有所恢复，可以从事某类工作并获得劳动报酬时，保险公司的保费豁免自被保险人可以从事任何工作以获得任何报酬时终止
  保险公司作出暂时豁免两年保费、两年后再次评估是否继续豁免保费的决定，有一定的合理性

  本案中，附加豁免缴付保险费利益保障条款明确规定，被保险人在附约有效期内因疾病或“意外事故”导致被保险人“完全丧失工作能力”，保险公司将根据附约的第五条“利益给付”条款的规定豁免被保险人的缴付保险费的义务。
  投保人张某在合约有效期内，因疾病住院治疗，并被劳动能力鉴定中心鉴定为“完全丧失劳动能力”，属于附约的保险责任范围，保险公司应根据附约第五条利益给付条款规定豁免被保险人缴付的保险费。
  另根据第五条利益给付条款规定，保费豁免直至缴费期满日，或至被保险人年满65岁，或被保险人可以从事任何工作以获得任何报酬之时。考虑到豁免保费的条款制定的初衷，对该条款，应作以下理解：第一，当完全丧失工作能力的被保险人在缴费期满日前，身体状况有所恢复，可以从事某类工作并获得劳动报酬时，保险公司的保费豁免自被保险人可以从事任何工作以获得任何报酬时终止。第二，其他情况的保险费豁免的终止时间，以基本保险合同缴费期满日和被保险人年满65岁先发生者为准。
  由此可见，保险公司对被保险人的保费豁免终止时间，以附约中规定的三种可能先发生者为准。本案中，被保险人因被权威机构鉴定为“完全丧失劳动能力”向保险公司提出豁免保险费的申请，但考虑到被保险人的身体状况将来有可能发生变化，因此，保险公司决定先暂时豁免二年的保险费，二年后若被保险人的身体状况未有所改善，保险公司将按照合同约定履行继续豁免保险费的义务。
  理解这个问题的关键是要正确区分“永久性”完全丧失劳动能力和“临时性”丧失劳动能力。本案中，可能当时还不能断定杨某属于“永久性”完全丧失劳动能力。因此，保险公司作出暂时豁免两年保费、两年后再次评估是否继续豁免保费的决定，有一定的合理性。

Tags: 宠物保险

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