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保险理赔实务 |
| 添加记录: 保险 类别: 保险 发布日期: 2006.08.01
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理赔是保险的赔偿处理，是保险业务中的最后一个，也是最重要的环节。理赔是保险公司信誉的体现，同时也是客户购买保险的最终利益体现，所以了解理赔的具体操作流程对客户保障自身权益具有重要意义。
一. 申请人资格确认
1. 申请人提出理赔申请时，应阅读《理赔申请须知》并提供身份证明及与事故者关系证明。
2.下列人员有权向公司主张保险金给付申请：
（1）生存受益人/被保险人；
（2）身故保险金受益人及其继承人；
（3）未指定身故保险金受益人时，被保险人之继承人
3.下列人员有权向公司主张保费豁免申请：
（1）投保人或被保险人；
（2）被保险人之法定代理人或监护人。
4.身故保险金给付或少儿险保费豁免，由权利人本人提起理赔申请；其他事项可由权利人委托代理人提起理赔申请。申请人若为代理人，必须提交授权事宜明确的《授权委托书》以及委托人/代理人双方身份证明。
5.受理人员应当即时向具备资格的申请人交付《理赔申请须知》，告知相应的权利与义务，注明需提交的原始证明资料及公司咨询投诉电话。
二.申请书填写
1. 申请人在提出理赔申请时应亲自填写《人身险理赔申请书》，委托他人填写的，申请人应亲笔签名。
2. 申请书须列明事故情况、理赔申请事项、理由及其保险事宜等。对于被保险人投保多个险种但因同一保险事故导致多项给付申请的案件，申请人可以只填写一张《人身险理赔申请书》。团体险的申请人申请理赔时应在《人身险理赔申请书》加盖投保人公章。
三.申请时效
依照《保险法》之规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生只日起二年不行使而消灭。人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生只日起五年不行使而消灭。
四.申请材料
1. 申请人应提交保单相对应条款约定的理赔申请材料。受理人员有责任定时通知并主动协助理赔申请人尽快备齐理赔申请材料。
2. 理赔时应提供单证：除提交保单正本外，还应根据责任类型分别提交以下原始单证及证明材料：
（1）死亡保险金给付申请
a. 国家卫生部门所属的县级以上（含县级）医院出具的被保险人死亡证明书和病历材料；
b. 被保险人户籍注销证明；
c. 如为意外死亡，还应提供有关部门出具的意外死亡证明书或法院出具的宣告死亡判决书。
（2）残废保险金给付申请
a.国家卫生部门所属的县级以上（含县级）医院出具的被保险人残废证明书和被保险人病历材料；
b.如为意外事故，还应提供有关部门出具的意外事故证明。
（3）意外医疗或住院医疗（费用型）保险金给付申请
a. 国家卫生部门所属的县级以上（含县级）公立医院出具的医疗诊断证明书、出入院小结、长短期医嘱以及住院医疗费用的原始凭证、结算明细表；
b. 如因意外事故导致被保险人住院的，还应提交有关部门出具的意外事故证明；
（4）住院医疗（津贴型）保险金给付申请
a. 国家卫生部门所属的县级以上（含县级）医院出具的医疗诊断证明书、出入院小结、施行手术者提交手术证明材料，并交查住院医疗费用的原始凭证、结算明细表；
b. 如因意外事故导致被保险人住院的，还应提交有关部门出具的意外事故证明；
（5）重大疾病保险金给付申请 本公司指定或认可的医疗机构出具的足以认定被保险人身患重大疾病的证明材料，如病理检验报告等。
3.材料交接：受理人员收到理赔申请材料后，应在《理赔材料交接凭证》中签收，注明受理日期后将凭证副联交付申请人，并即时在电脑理赔作业系统登录。
以上是客户在保险索赔时所需注意事项，下面提供保险公司在受理客户索赔时的一般程序：
1、填写《理赔申请书》，告知应提交的理陪材料
2、申请人资格认定，并填写《理赔材料交接表》；
3、不够立案条件，发《不予立案通知书》；
4、简易案件：立案到结案时间3日内；
5、非特殊案件：立案到结案时间10日内；
6、特殊案件：如遇下述情况之一，立案到结案时间可达60日，如超60日，必须上报总公司：
a.申请人未及时通知或举证责任；
b.有关机关的鉴定书、法律文书未确定；
c.有适用免责条款情况。
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| Tags: 卫生 电脑 医疗 保险 少儿 注意 注意事项 |
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